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指定慢性病广州市医保政策问答

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指定慢性病广州市医保政策问答
* 来源 : 广州人事代理网 * 作者 : 广州市医疗保险 * 发表时间 : 2015/05/31 * 浏览 : 40

一、什么是指定慢性病?

  答:指定慢性病是指经市劳动保障行政部门会同市财政部门确定的、具有以下特点的疾病:病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高的慢性疾病。

  二、哪些指定慢性病的门诊专科药费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围?

  答:从2007年7月1日起,将门诊专科药费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的指定慢性病如下:糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。

  三、什么是指定慢性病门诊专科药品目录?

  答:指定慢性病门诊专科药品目录是指由市劳动保障行政部门会同市财政部门,根据参保人患指定慢性病的门诊基本用药需求划定的相应门诊专科用药范围。属于指定慢性病相应门诊专科药品目录内的药费方可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

  《糖尿病等7种慢性病门诊专科药品目录》,公布于广州市劳动保障信息网(http://www.gzlss.gov.cn/download/070429.xls)。

  四、参保人如何办理指定慢性病确诊审核手续?

  答:参保人患指定慢性病,应由市劳动保障行政部门指定的社会保险定点医疗机构按以下程序办理确诊审核手续:

  主诊医师填写《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》(以下简称《证明书》),经相应专业的副高以上专业技术职称的医师或科主任审核签名、医务(或医保)部门确认盖章后,由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统,传递到市医疗保险经办机构审核确认。《证明书》原件由定点医疗机构每月汇总报送市医疗保险经办机构。

  参保人既往已确诊患指定慢性病、且近1个月继续用药治疗者,应当向定点医疗机构的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料,再按以上程序办理。

  定点医疗机构应当按照指定慢性病的准入标准为参保人提供《证明书》。

  五、已办理异地就医手续的参保人如何办理指定慢性病确诊审核手续?

  答:办理异地就医的参保人,应当由本市社会保险定点医疗机构或本人在市医疗保险经办机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》,报市医疗保险经办机构审核确认。

  六、指定慢性病门诊医疗待遇有哪些?

  答:参保人患指定慢性病、经市医疗保险经办机构审核确认后,按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费,由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付:

  (一)在本市一级社区卫生服务机构就医的专科门诊药费,统筹基金按80%的比例支付;在本市二、三级医疗机构本部设置的社区卫生服务机构及本市其它医疗机构就医或办理异地就医的参保人在备案的当地医疗机构就医的专科门诊药费,统筹基金按60%的比例支付。

  (二)对参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每月100元。基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效,不滚存、不累计。

  七、患有多种指定慢性病的参保人如何享受指定慢性病门诊医疗待遇?

  答:患有多种指定慢性病的参保人,最多选择其中两种指定慢性病,享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。

  八、患指定慢性病的参保人什么时候开始享受相应的门诊医疗待遇?

  答:参保人患指定慢性病、经市医疗保险经办机构审核确认符合准入标准的,审核确认后即可享受相应的指定慢性病门诊医疗待遇。

  九、参保人患病住院或进行门诊特定项目治疗期间能否同时享受指定慢性病门诊医疗待遇?

  答:参保人患病住院期间不得同时享受指定慢性病门诊医疗待遇;但在进行门诊特定项目治疗期间可以同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。

  十、参保人患指定慢性病就医病历管理有何规定?

  答:享受指定慢性病门诊医疗待遇的参保人,应当统一使用本市医疗保险专用门诊病历,并妥善保存病历及辅助检查结果备查。

  十一、参保人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费如何结算?

  答:参保人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费,属于基本医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构记账,每月汇总后向市医疗保险经办机构申请结算;属于个人支付的部分,由医疗保险个人医疗账户或现金支付。