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广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知

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广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知
* 来源 : 广州市人力资源与保障局 * 作者 : 广州医保 * 发表时间 : 2015/07/19 * 浏览 : 26
各有关单位,社会保险定点医疗机构:
  为进一步完善社会医疗保险政策,减轻参保人员的医疗费用负担,根据《广州市社会医疗保险条例》的有关规定,现就社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的有关事项通知如下:
一、纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定项目为:
  (一)患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗;
  (二)患恶性肿瘤在二、三级定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗;
  (三)施行肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植治疗手术后,继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗;
  (四)患血友病在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;
  (五)患慢性再生障碍性贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;
  (六)患重型β地中海贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;
  (七)患慢性丙型肝炎在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;
  (八)患慢性乙型肝炎在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;
  (九)患小儿脑性瘫痪在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;
  (十)患耐多药肺结核在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;
  (十一)患艾滋病病毒感染在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;
  (十二)在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗;
  (十三)在指定的定点医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。

二、参保人员享受门诊特定项目待遇应当按以下规定办理确认手续,并到指定定点医疗机构门诊就医:
  (一)除急诊留院观察外,符合《广州市社会医疗保险门诊特定项目准入标准》(详见附件)的参保人员(以下简称参保病人),须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。
  (二)经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的定点医疗机构(以下简称选定医院)。选定医院一经确定,原则上一个保险年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。
  参保病人进行急诊留院观察治疗不受选点限制。
  参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用,统筹基金不予支付。

三、参保病人按规定就医发生的门诊特定项目基本医疗费用的起付标准,按以下标准确定:
  (一)急诊留院观察起付标准按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定,每一保险年度计算1次。
  急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的,其医疗费用并入住院医疗费用中,统一按相应的住院标准结算。
  (二)家庭病床起付标准按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定,每90日计算1次。
  (三)其他门诊特定项目不设起付标准。

四、参保病人的基本医疗费用,统筹基金按以下比例支付:
  (一)家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人在一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。
  (二)急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。
  (三)其它门诊特定项目基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

五、职工社会医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民社会医疗保险(以下简称居民医保)的统筹基金对参保病人门诊特定项目基本医疗费用的月度最高支付限额分别按以下标准执行,当月有效,不滚存、不累计:
  (一)肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后门诊抗排异治疗,慢性再生障碍性贫血门诊治疗:每人每月6000元;
  (二)慢性丙型肝炎门诊治疗:每人每月3500元;
  (三)重型β地中海贫血门诊治疗:每人每月3000元;
  (四)慢性乙型肝炎门诊治疗:职工医保每人每月600元,居民医保每人每月420元;
  (五)小儿脑性瘫痪门诊治疗:居民医保每人每月560元;
  (六)耐多药肺结核门诊治疗,艾滋病病毒感染门诊治疗:职工医保每人每月800元,居民医保每人每月560元;
  (七)其他门诊特定项目不设统筹基金月度最高支付限额。

六、社会医疗保险统筹基金支付参保病人相应门诊特定项目费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定项目药品目录、诊疗项目目录。其中,除急诊留院观察治疗、家庭病床治疗、恶性肿瘤化学或放射治疗及其期间的辅助治疗外,其他门诊特定项目的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品和诊疗项目统一按甲类执行。具体门诊特定项目药品目录、诊疗项目目录公布于市人力资源和社会保障局门户网站(网址:http://www.hrssgz.gov.cn)。

七、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊特定项目医疗服务实行医疗保险责任医师管理。具体规定由市医疗保险经办机构另行制定。

八、参保病人按规定就医发生的门诊特定项目基本医疗费用,属于个人支付的部分,由参保病人与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与指定定点医疗机构签订服务协议约定。

九、已办理异地就医确认手续的参保病人,按规定办理门诊特定项目待遇确认手续后,在当地医疗机构发生的门诊特定项目基本医疗费用,由医疗保险经办机构按规定予以报销。

十、各门诊特定项目诊断或治疗的指定定点医疗机构名单,由市医疗保险经办机构另行公布。
  需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊特定项目,在原花都区、番禺区、从化市、增城市医疗保险独立统筹区,可由市医疗保险经办机构会同原独立统筹区医疗保险经办机构,根据卫生部门核定的医疗机构《诊疗科目核定表》规定的服务范围和实际诊疗技术水平,在当地原可开展相应门诊特定项目诊断及治疗的二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构。

十一、本通知自2015年1月1日开始施行,有效期5年。相关法律依据变化或有效期届满,根据实施情况依法评估修订。
  自本通知实施之日起,慢性活动性肝炎(乙型)不再按照《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生局关于广州市基本医疗保险统筹基金支付高血压病等17种指定慢性病门诊专科药费范围及标准的通知》(穗人社发〔2013〕98号)的规定纳入门诊指定慢性病病种范围,且《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付肾脏或肝脏移植术后门诊抗排异治疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2011〕160号)、《关于将慢性丙型肝炎门诊治疗纳入本市基本医疗保险门诊特定项目范围的通知》(穗人社发〔2012〕1号)、《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2012〕95号)、《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生局关于广州市基本医疗保险统筹基金支付重型β地中海贫血门诊治疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2013〕81)、《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生局关于广州市基本医疗保险统筹基金支付血友病门诊治疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2013〕86)及《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生局关于广州市基本医疗保险统筹基金支付慢性再生障碍性贫血门诊治疗费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2013〕85)同时废止。

广州市人力资源和社会保障局
广州市财政局
广州市卫生局
2014年12月4日