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广州医保门诊特定项目业务操作指引

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广州医保门诊特定项目业务操作指引
* 来源 : 广州人事代理网 * 作者 : 广州社保 * 发表时间 : 2015/01/12 * 浏览 : 50

 特定门诊是指符合规定大病、慢性病,无需住院治疗,但须门诊治疗,且门诊治疗可以按照住院治疗报销。为了规范广州特定门诊项目报销流程,切实保障参保人合法权益,广州医保局近期颁布了《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》。同时根据本通知制定了《广州市社会医疗保险门诊特定项目业务操作指引》。本操作指引主要对门特待遇有效期、特定门诊就医管理等事项进行了详细说明。

【政策文件】:广州市社会医疗保险门诊特定项目业务操作指引
【执行时间】:2015年1月1日
【相关条例】:《广州医保门诊特定项目业务操作指引

根据《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》(穗人社发〔2014〕52号)的相关要求,我市将于2015年1月1日起实施新的广州市社会医疗保险门诊特定项目(以下简称:门特)制度。现就上述制度实施后我市社会医疗保险定点医疗机构(以下简称:定点医疗机构)的有关业务操作指引如下:

一、参保人在定点医疗机构门特治疗就医管理

(一)定点就医
广州市医疗保险经办机构(以下简称:市医保局)根据卫生部门审批医疗机构具有相关项目诊疗的资格,确认可开展本市医疗保险门特诊断或治疗的定点医疗机构(以下简称:指定定点医疗机构),方能为本市社会医疗保险参保人开展相应的门特医疗服务。各门特诊断或治疗的指定定点医疗机构名单,由市医保局另行公布(网址:http://www.gzyb.net)。
参保人可在本市指定定点医疗机构中,选定1家指定定点医疗机构办理门特待遇(急诊留观除外)申请、就医。指定定点医疗机构一经个人选定,在门特待遇的有效期内原则上不能变更,但参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的,可到医疗保险二级经办机构办理变更手续。

(二)默认选点
2015年1月1日后,原经医疗保险经办机构确认(且在有效期)可享受门特恶性肿瘤放疗、化疗、慢性再生障碍性贫血的参保人,可延续参保人原办理登记并确认门特的指定医疗机构,相关定点医疗机构不需为参保人重新办理选点手续。参保人如要求另选指定医疗机构进行门特就医的,可在需选定的定点医疗机构进行1次重新申请。一经改变,原选定的定点医疗机构不可再办理其医疗费用记账业务。

二、定点医疗机构办理参保人申请门特待遇的审核工作要求

(一)严格审核
定点医疗机构应严格遵循《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》及附件《广州市社会医疗保险门诊特定项目准入标准》的相关要求,认真校验参保人按规定提供审批相关门特待遇所需资料,为参保人诊断、申请及确认门特待遇。
(二)确认待遇
定点医疗机构需在本市社会医疗保险信息系统将门特确认登记表格打印一式两份,参保人签字后自留一份,一份由定点医疗机构留存备查。

三、门特专用病历

指定医疗机构应为每位在该院进行门特治疗的参保人建立《广州市社会医疗保险门诊特定项目病历》(以下简称《门特病历》)。诊治医师应认真详实地在《门特病历》记录诊疗信息,确保每位参保人就诊记录的连续性和完整性。《门特病历》由指定定点医疗机构集中保管备查。

四、门特待遇有效期

门特(急诊留观除外)待遇有效期,经确认登记后按以下规定执行:
(一)以下门特待遇,有效期为1年:
尿毒症门诊透析治疗,恶性肿瘤放、化疗门诊治疗,心脏、肺脏、骨髓、肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗,慢性再生障碍性贫血门诊治疗,重型β地中海贫血门诊治疗,慢性乙型肝炎门诊治疗,小儿脑性瘫痪门诊治疗,耐多药肺结核门诊治疗,艾滋病病毒感染门诊治疗。
重型β地中海贫血门诊治疗的参保人,2015年1月1日后需重新办理申请。
(二)慢性丙型肝炎门诊治疗:治疗累计不超过18个月。
(三)血友病门诊治疗,终身有效。
(四)家庭病床,有效期为90日;因病情变化撤床,有效期自动终止。

五、门特药品目录和诊疗项目支付范围

各门特药品目录和诊疗项目支付范围,由市人力资源和社会保障局另行公布(网址:http://www.hrssgz.gov.cn)。

六、参保人异地就医门特就医管理

已办理异地就医手续的参保人在异地医疗机构开展门特(不含家庭病床)治疗的,应持异地选定相应医疗机构《疾病诊断证明》及门特申请等相关资料,在本市医疗保险二级经办机构办理待遇确认或门特指定定点医疗机构变更手续,并按门特治疗的相关规定就医。

七、医疗费用结算及申报支付

定点医疗机构应当将参保人就医全部医疗费用如实录入医疗保险结算系统并纳入结算管理范围。
参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于个人支付的部分,由参保人与定点医疗机构直接结账付清;属于医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构记账,每月汇总后向医疗保险二级经办机构申报结算。申报医疗费用结算的具体结算办法在市医保局与定点医疗机构签订的服务协议中明确,其中本次新增的各个门特项目医疗费均暂按医疗服务项目方式结算。
医疗保险信息系统自动将门特数据汇入门特月结算报表中,一并检索申报生成业务交接号。各指定定点医疗机构确认数据准确后,按规定报送到医疗保险二级经办机构申请支付。经审核后符合规定的医疗费用由市医保局给予支付。

八、监督管理

市医保局将不定期组织医疗专家抽查门特病历,并对门特待遇申办和就医过程进行监督检查。发现违规问题的相关医疗费用,医疗保险基金不予支付,并按照有关规定对指定医疗机构或医保责任医师作进一步处理。

九、原新农合或从化城乡居民医保参保人门特待遇衔接

原新农合或从化城乡居民医保参保人的门特待遇有效期在2014年12月31日结束。2015年1月1日起,需享受城乡居民医保门特待遇的,按本指引规定办理有关门特的申请和确认手续。
本操作指引自2015年1月1日起执行。