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先到社区医院首诊再去大医院会报得多

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先到社区医院首诊再去大医院会报得多
* 来源 : 信息时报 * 作者 : gzrsdl * 发表时间 : 2014/07/24 * 浏览 : 16

信息时报记者 吴瑕 通讯员 穗人社宣

  如何引导市民看病首选“基层首诊”,医保报销比例将成为重要的调节“杠杆”。昨天,广州市人社局拟定的《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知(公开征求意见稿)》(下称“门诊统筹新政”),以及《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗等13种门诊特定项目费用范围及标准的通知(公开征求意见稿)》(下称“门特新政”)正式征求公众意见。

  根据门诊统筹新政的规定,今后职工医保参保人在大医院就医前是否由社区基层医院“转诊”,将成为医保门诊报销比例差别的依据,其报销待遇差距将达10%,而参保人今后在社区基层医院就诊,享受到的医保报销比例也将提高5%,达到80%。

  门诊统筹新政

  经社区医院转诊

  医保可报销55%

  从2009年8月1日起,广州市医保正式实施门诊统筹政策,职工医保参保人可选择“一大一小”两家医院作为门诊定点机构,并享受大医院50%,基层(社区)医院75%的报销比例,每月报销上限为300元。

  社区医院转诊报销比例高

  此次的门诊统筹新政规定,参保职工的门诊选点依然维持在一大一小两家医院。但到社区医院门诊治疗,医保报销比例将提升到80%。经基层选定医疗机构转诊后30日内,在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构(俗称“大医院”)就医统筹基金的支付比例将提升5%达到55%。如未经基层选定医疗机构转诊直接到大医院就医,医保报销比例则降为45%。

  新政还规定,医保基金每月最高支付的门诊待遇上限依然是300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。参保人员在住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。

  对此,市人社局有关负责人表示,扩大参保人在基层医疗机构与其他医疗机构之间就诊的医疗保险基金支付比例差距,旨在最大程度地形成医保政策对“基层首诊”和“双向转诊”的引导效应。“让越来越多的小病患者能够首诊在社区。如果没有社区选点医院转诊,参保人享受到的待遇可能存在35%的差异,这样的激励比例应该是很有效果的。” 

  社区医院定点必须要选

  为逐步实现社区首诊,门诊统筹新规,强化了对于基层医院门诊选点的要求。规定参保人员应当选择1家定点基层医院作为其普通门诊就医的选定医院,在此基础上才可以再选择1家其他定点医院作为其普通门诊专科就医的选定医院。

  和现行政策一样,“一大一小”定点医院一经选定,在1个职工医保年度内原则上不予变更。但参保人员在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形,可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。异地就医可享受门诊待遇

  新政对已办理长期异地就医的参保人员也有相应照顾。其中规定,按照本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数,其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。

  普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分,由参保人员与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付部分,定点医疗机构先予记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。

  门特新政

  乙肝艾滋病治疗纳入门特报销

  同期征求公众意见的13种门诊特定项目的新规,也为广大医保参保人带来了不少利好消息。之前,备受参保人和人大代表质疑的乙肝医保报销规定,将从目前的“门慢”调整至“门特”管理,职工医保参保人每月可享受的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月,居民医保参保人患乙肝后进行治疗,其医保支付额度也由100元/月提升至420元/月。

  此外,小儿脑瘫患者也能享受到居民医保每人每月560元的报销。艾滋病病毒感染门诊治疗也将纳入门特项目,职工医保每人每月800元,居民医保每人每月560元。

  门特新规还进一步扩大了可开展家庭病床治疗的准入范围,增加了65岁以上患慢性疾病长期卧床不起需治疗的情形。

  13个门特项目纳入医保统筹基金支付范围

  患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗;

  患恶性肿瘤在二、三级定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗;

  施行肾脏、肝脏、心脏、骨髓移植治疗手术后,继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗;

  患血友病在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;

  患慢性再生障碍性贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;

  患重型β地中海贫血在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;

  患慢性丙型肝炎在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;

  患慢性乙型肝炎在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;

  患小儿脑性瘫痪在二、三级定点医疗机构进行的门诊治疗;

  患耐多药肺结核在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;

  患艾滋病病毒感染在指定的定点医疗机构进行的门诊治疗;

  在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗;

  在指定的定点医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。

  “门特”医保统筹基金最高支付限额标准

  1.肾脏、肝脏、心脏、骨髓移植术后门诊抗排异治疗,慢性再生障碍性贫血门诊治疗:6000元/月·人;

  2.慢性丙型肝炎门诊治疗:3500元/月·人;

  3.重型β地中海贫血门诊治疗:3000元/月·人;

  4.慢性乙型肝炎门诊治疗:职工医保600元/月·人,居民医保420元/月·人;

  5.小儿脑性瘫痪门诊治疗:居民医保560元/月·人;

  6.耐多药肺结核门诊治疗,艾滋病病毒感染门诊治疗:职工医保800元/月·人,居民医保560元/月·人;

  7.其他门诊特定项目不设统筹基金月度最高支付限额。

  门诊统筹新政要点 

  ●参保职工的门诊选点仍是“一大一小”,但必须选定社区定点医院后,才能选其他定点医院。

  ●职工参保人在社区医院治疗,医保报销比例由原来的75%提升到80%。

  ●经基层选定医疗机构转诊后30日内,在“大医院”就医统筹基金的支付比例由原来的50%提升至55%,如未经转诊,报销比例则降为45%。

  ●医保基金每月最高支付的门诊待遇上限仍是300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。参保人员在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。

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