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医疗保险待遇介绍

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医疗保险待遇介绍
* 来源 : 广州人事代理网 * 作者 : gzrsdl * 发表时间 : 2014/03/27 * 浏览 : 13

医疗保险待遇介绍

(一)、享受医保待遇的超始时间

1、城镇职工、外来从业人员基本医疗保险参保人:从参保缴费次月下旬开始享受相应的医保待遇。

2、灵活就业人员医疗保险参保人的医保待遇设有等待期,参保人员从参保缴费的第7个月起开始享受医保待遇。

(二)、医疗保险基金不予支付的情形

有下列情形的,参保人员就医发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付:

1、未经核准,在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的

2、在非选定的定点医疗机构或非指定的专科定点医疗机构发生的普通门(急)诊费用

3、自杀、自残的(精神病除外)

4、交通事故、意处事故、医疗事故等明确已由他方承担医疗费赔偿责任的部分

5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的

6、属于工伤保险或者生育保险支付范围的

(三)、职工社保个人医疗账户:
1、划入标准—35周岁以下2%;35周岁至45周岁以下3%;45周岁至退休前3.8%;退休人员6.1%
2、使用范围:参保人在广州市社会医疗保险统筹区内,可使用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用;A、缴交社会医疗保险费 B、在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用 C、在定点医疗机构预防接种及体检费用 D、在定点药店购买药品及医疗用品的费用。

(四)、门诊统筹待遇

1、在职职工与退休人员普通门诊统筹待遇:符合医保普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的普通门诊医疗费用——统筹基金支付比例:社区卫生服务机构及指定基层医疗机构65%,其他医疗机构50%——待遇标准:统筹基金最高支付限额为300元/人一个月,不累计,不滚计。

2、灵活就业人员与外来从业人员普通门诊统筹待遇:符合医保普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围的普通门诊医疗费用——统筹基金支付比例:社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55%,其他医疗机构40%——待遇标准:统筹基金最高支付限额为300元/人一个月,不累计,不滚计。

(五)、门诊统筹定点办理

首次申办门诊选点的,按规定在门诊选定医院直接办理,填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡,并贴上小一寸照片一张,参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的,无需重新办理选点,可直接进行门诊就医记帐结算;参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医院门诊就医的,如需选择到其他医院门诊就医,在新选定医院办理选点手续;已选定门诊定点医院的,一个社保年度(当年的7月1日至下年的6月30日)内不予变更。

(六)、住院待遇标准

1、住院医疗费用中,个人应负担以下费用

自费费用;起付标准及以下费用;共付段自付费用;超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用。

2、住院起付标准(元)

定点医疗

机构等级

在职职工、灵活

就业人员

退休人员

外来从业人员

一级

500

350

250

二级

1000

700

500

三级

2000

1400

1000

3、共付段基支付比例及个人自付比例(%)

定点医疗

机构等级

在职职工、灵活

就业人员

退休人员

 

外来从业人员

 

统筹基金支付

个人自付

统筹基金支付

个人自付

统筹基金支付

个人自付

一级

90

10

93

7

72

28

二级

85

15

89.5

10.5

68

32

三级

80

20

86

14

64

36

 

(七)统筹基金年度累计最高支付限额(封顶线)

统筹基金年度最高支付限额,在每一社保年度内,医保统筹基金支付参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用,累计最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资的6倍。
(八)重大疾病医疗补助金支付比例

享受重大疾病医疗补助待遇无需申请,参保人员在一个社保年度内,基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶线)后,所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%比例支付,指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付,最高支付限额为15万元。