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关于广州生育保险新政

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关于广州生育保险新政
* 来源 : 广州人事代理网 * 作者 : 广州生育险 * 发表时间 : 2015/08/17 * 浏览 : 32
   《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》(穗府办【2015】41号,以下简称《实施办法》)经已印发,并将于今年十月一日起正式实施。这是贯彻党的十八届三中、四中全会精神,落实《社会保险法》和《广东省职工生育保险规定》的要求,坚持依法行政,进一步健全完善我市生育保险政策的重大举措,将对我市职工生育保险制度的健康运行和可持续发展奠定更加坚实的法制基础。
一、基本情况
  我市率先于1995年7月开始实施生育保险制度,为均衡用人单位生育保险负担畸轻畸重的问题,保障广大参保职工的基本生育需求,维护女职工的合法权益发挥了积极作用。2007年7月,本市将外来务工人员纳入了生育保险范围。同时,城乡居民医疗保险的实施,也对参保人员给予了生育医疗保障。因此,本市已实现了“全民享有生育保障”的目标。
  2010年7月,本市实行了生育保险市级统筹,全市实现了“统一政策、统一管理、统一标准规范、基金统收统支、信息集中管理”的一体化管理。目前,全市生育保险参保人数已达到415万人。
  近年来,国家和省相继出台了《社会保险法》、《广东省职工生育保险规定》等法律、规章,对职工生育保险的政策,尤其是待遇统筹项目和标准进行了统一和规范。本市现行生育保险立法层次较低,文件规定比较分散,且因实施时间较早,有些规定与现行国家和省的规定不一致,需要进行调整、规范和统一。因此,按照《广东省职工生育保险规定》的要求,我市以政府办公厅的名义出台了《广州市职工生育保险实施办法》,对本市职工生育保险作出更加科学合理的制度性安排,确保依法行政落到实处,具有重大的现实意义。
二、《实施办法》依法增加的相关内容及特点
  根据国家和省生育保险的相关规定,结合广州市的实际,为充分满足广州参保人员生育保险的保障需要,《实施办法》作出了相关的制度安排。主要的内容和特点有如下几方面: 
  (一)扩大了生育保险保障人群范围
       一是参保男职工未就业配偶参照城乡居民医保的标准享受生育医疗费待遇;
       二是将在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国(境)籍人员纳入生育保险范围,并按规定享受生育保险待遇;
       三是职工在领取失业保险金期间可按照本市生育保险的相关规定享受生育医疗费用待遇;
       四是在本市领取养老待遇的退休人员,发生的符合规定的生育医疗费用由生育保险基金支付;
       五是因客观原因在享受产假或者计划生育手术休假期间失去用人单位依托的参保人的生育津贴可按规定继续享受。
  (二)降低了享受生育保险待遇的门槛条件
       广州市生育保险原有政策对享受条件有明确规定,凡职工累计缴费未满1年以上、未按规定办理就医确认手续的,都不能享受生育保险待遇(也不能零星报销)。
     《实施办法》降低了享受待遇的条件:
      一是缴纳生育保险费不满1年的参保人,可在其累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用,限额支付标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的80%。同时,可申领生育津贴。
      二是对未办理就医确认手续或未按规定就医的,用人单位或参保人可凭相关资料向社会保险经办机构申请一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的60%。
      对缴费未满1年和未能依规就医等情形的参保人给予享受生育保险待遇,充分体现了“人性化”的保障理念。
  (三)为参保人享受更高的生育医疗待遇开辟通道
      《实施办法》在基本生育医疗保障的基础上,允许参保人自主选择“无痛分娩”等特殊医疗服务,超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分,由参保人负担;参保人自主选择“三个目录”规定范围以外的高新技术服务费用,由参保人全额负担,为具有经济能力的参保人享受更高的待遇开辟了通道。
  (四)服务管理更加彰显人性化的理念
      《实施办法》坚持以人为本,优化了管理方式和服务流程:
       一是改变了以往由用人单位到社保经办机构前台办理就医凭证的做法,改由参保人直接在医院办理就医确认续手续;因特殊事由可到社会保险经办机构办理选定医疗机构变更手续;
       二是同一法人机构管理的本市的其他同等级别的定点医疗机构视同为参保人的选定医疗机构;
       三是参保人的生育医疗费用总额超过1万元以上的部分,按服务项目方式审核支付,且上不封顶;
       四是参保人急诊、异地就医等情形发生的生育医疗费用,可按规定给予零星报销。
  (五)对产前检查的规定更加科学、合理
       一是产前检查的起始时间提前了四周,即妊娠后12周(原为妊娠后16周);
       二是根据《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》(粤人社规〔2014〕6号)的规定,更加明确和细化了产前检查的常规项目和备选项目;
       三是产前检查项目的选择、检查的次数,由医疗专家根据产科医疗常规和产妇的实际情况确定。既可满足“人性化”实际需求,又合理利用医疗资源。
三、《实施办法》依法规范的主要内容
  2011年7月,国家《社会保险法》正式实施,其中第六章第五十四条明确规定“生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴”。2015年1月,省政府《广东省职工生育保险规定》(粤府令第203号,以下简称203号令)颁发施行,其中第三章第十二条也明确规定“生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴”;第十六条在明确女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假天数的同时,还明确规定“不符合前款规定的假期期间,包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间,由用人单位按照规定发放工资,职工不享受生育津贴”。根据《立法法》有关下位法不得违反上位法的相关规定,我市的《实施办法》必须严格按照国家的法律和省政府的规章执行。因此,我们必须调整、规范与上位法不一致的做法。主要调整规范的内容如下: 
  一是调整我市原生育津贴的项目内容,将按国家和省规定不属于生育津贴范围、依照计划生育法律法规规定应由用人单位负责的奖励增加的产假或者看护假的工资,回归由用人单位按照规定发放,职工不享受生育津贴。
  根据《广东省人口与计划生育条例》第三十七条第(五)款规定:“产妇除享受国家规定的产假外,增加三十五日的产假;男方享受十日的看护假。产假、看护假期间,照发工资。”因此,生育保险基金不支付应由单位负责的奖励产假或看护假期间的工资,仅是资金支出渠道的变化和调整,并没有减少产妇或男职工应享受的待遇。
  二是取消了不属于生育保险法定待遇的项目。原设置的“一、二级医院分娩补助费”和“一次性分娩营养补助费”不属于生育保险法定的保障范围。国家和省生育保险“三个目录”明确规定,生育保险基金不得支付营养、保健等费用,因此予以调整取消。