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2018全民医保:“六险二金”成新标配 患者不用再垫付
* 来源 : 广州人事代理网 * 作者 : 广州社保 * 发表时间 : 2018/12/26 * 浏览 : 19
       迈进“六险二金”成好企业新“标配”的新时代,我国社保领域不断健全制度、扩大范围、提高待遇、强化服务,让广大职工劳有所得、老有所养、病有所医。 在社保各领域的改革推进中,基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险等紧密衔接,构筑起了多元化多层次全民医保体系。基本医疗保险基本实现全民参保,大病医疗保险实现城乡居民参保人员全覆盖。全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作稳步推进。
       今年以来,随着主导医疗市场的主要政府部门的职责被重新调整,相关改革加快向深水区挺进,同时也面临着不小的挑战。但改革只有进行时,没有完成时。未来,更应扎实推进跨省异地就医直接结算、推动药品降税降价、加强医保基金的监管,努力建成更公平、更可持续的医疗保障体系。

异地看病,医保报销分分钟
       12月18日,在海南省人民医院,年过七旬的四川籍老人李富农站在医院结算窗口的一旁,等着儿子办理报销手续。 李富农的医保关系在四川,到海南住院属于跨省异地就医。记者在现场看到,通过异地就医结算系统,李富农的儿子只缴纳了老人自付部分的1900多元,报销部分的8640元持社保卡直接结算。 
       往返奔波累、报销周期长、手续复杂、垫付资金压力大等问题,曾是众多患者异地就医时的痛点。不过,去年国家跨省异地就医直接结算平台的全国联通,省去了参保人员“垫支”的负担与“跑腿”的麻烦。 
       截至今年11月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为14761家,累计实现跨省异地就医直接结算135.7万人次,医疗费用326.2亿元,基金支付191.6亿元,基金支付比例达58.8%。越来越多的参保人享受到异地就医直接结算的便利。 
        “在医院窗口就可以报销,太省事了” 作为全国首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算的22个省份之一,目前,海南省医保异地结算合作范围已扩大至全国所有省级平台、所有统筹地区14761家医院。 
       由于李富农患有冠心病,儿子一直想让他跟随自己在海南居住。“但以前报销的手续繁琐不说,还常因单据不全等两头跑,一次报销要好几个月。”2012年,李富农曾在海口住院,一周下来花了6000元。那次报销经历,把李富农“整怕了”。 
       前些年,像李富农这样,由于异地就医报销不畅,不愿到子女生活的城市居住的老人不在少数。 不过,他们的这些顾虑,随着异地就医结算系统的建成和开通,得以消除。 2016年9月,海南省社保局与上海市医保中心签订了异地就医合作协议,海南省异地就医结算的合作统筹区达到了223个,率先实现省级统筹区全国覆盖。
        简单来说,跨省异地就医结算只需三步:先备案登记、选定点医院、持卡就医。 “现在出院后在医院窗口就可以报销,太省事了。”如今,李富农已安心在海南养老。 今年前三季度,海南通过国家平台异地就医结算共17296人次,其中海南省在外省发生12634人次,总医疗费28601.04万元,医保基金支付20940.73万元;外省在海南省发生4656人次,总医疗费用8833.87万元,医保基金支付6518.33万元。 患者不用再垫付报销费用 除了让患者少跑路,异地就医直接结算还免除了他们筹钱的重担。
       刘辉军从安徽来海口当建筑工人已有三年。今年7月,他因车祸被送往海口市第三人民医院治疗。 经诊断,车祸导致刘辉军肝脏破裂需手术。正当他的家人为手术费用愁眉不展时,医护人员说,刘辉军可以走跨省就医结算,出院时,新农合报销费用直接结算,刘辉军只需支付自付部分就可以。 听完介绍,刘辉军的家人如释重负。
       来自贵州和湖南的两名患者也顺利办理了新农合跨省就医入院手续。 “患者不用垫付报销费用,这极大地减轻了他们的经济负担。”钱的问题让该医院医务处工作人员史方海感触颇多。
       在解决资金问题时,人社部门设计了一套省级之间“先预付后清算”的制度——部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定预付金额度,各省(区、市)可通过预收省内各统筹地区异地就医资金等方式实现资金的预付。
       截至2018年前三季度,海南已拨付北京、上海、江苏等21个省(市)预付金5783万元;已收重庆、吉林、黑龙江、新疆等20个省(市、区)预付金2986万元。 看病按就医地目录报销 由于各省市的医保政策和就医目录并不统一,如果医院医生针对病人逐一了解情况并不现实,反之,使用不在参保地医保目录类的药品,又会增加患者的经济负担。 而这一问题在异地就医直接结算政策中得到解决。因为这项政策采用“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的报销原则。          了解,就医地目录就是参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围, 包括基本医疗保险的药品目录,诊疗项目和服务设施标准;参保地政策就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等;就医地管理,即参保人员跨省异地就医时,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理。 
       “以一位河北某市的参保人员到北京就医为例,他看病时执行的是北京的目录,但基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行河北所在市的政策,同时北京市经办机构要像对待本地参保人一样为他提供同样的服务和管理。”一名业内人士介绍说。 期待惠及门诊和慢性病患者 “目前异地就医直接结算主要惠及异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作和异地转诊人员。”
       海南省社会保险事业局医疗保险处工作人员陈黎丽介绍,“只要符合异地就医条件,都可以直接结算。” 然而,异地就医直接结算仅限于住院费用的报销,门诊、购药费用还不能异地结报,这是不少省份深度推进异地就医结算工作的难点。
        此外,一些慢性病患者在参保地可以享受一定限额和比例的门诊报销,但他们到了异地却无法享受,或只能通过在异地住院的方式享受,这不仅给患者造成了诸多不便,还会导致医保基金和医疗资源的浪费。 在史方海看来,比起住院病人,门诊患者的病情虽较轻,但数量更为庞大。将异地就医直接结算的惠及面扩大到门诊患者,是不少人期盼的福利。 “目前,我们也在加紧研究门诊慢性病全国联网结算办法。
       不过与住院相比,门诊直接结算更复杂。”陈黎丽透露,各地门诊报销水平不同,且门诊人多面广,即时结算时效要求高,需要更高标准、更稳定的结算系统。 陈黎丽说,“相信随着相关制度及异地就医联网结算系统的完善,参保人特殊门诊的费用也能实现全国联网结算,进而彻底结束参保人必须回参保地报销的历史。”

让更多救命救急的好药纳入医保
       几个月前,电影《我不是药神》热映,癌症患者面对昂贵抗癌药的困境与冲突,刺痛了很多人的心。 在这部电影引发关注的同时,一场为了让更多抗癌药降价并进入医保目录的国家谈判正在进行。最终,17种昂贵的抗癌药降价并进入医保目录。 一粒药,关乎性命。一粒药的价格,关乎患者的生存希望的大小。 
       药品谈判如何定出底价?如何既能满足纳入医保目录的要求,又能让药企有合理的利润并心甘情愿地接受呢?这背后,跌宕起伏。 高价抗癌药进入医保,会不会挤占了普通人需要的“感冒药”的医保费用?这要求,公平合理。 医保目录的更迭,关乎所有参保者的福祉。 

药价平均降幅达56.7% 
       《我不是药神》中,慢粒白血病患者需要长期服用瑞士“格列宁”维持生命,每年药费超过40万元。 惊人的药价,让“一粒药”拖垮了一个家庭。抗癌药进入医保,给无数家庭带来希望。
       今年6月,刚刚挂牌不到一个月的国家医保局负责落实督促抗癌药加快降价。 经过肿瘤专家选定,20种抗癌药初步入选;经过国家医保局和企业沟通,有12家药企愿意就他们的18种抗癌药进医保目录进行价格谈判。 谈判要有底牌,而这张底牌是经过多轮测算而来。18种谈判药品种类确定后,评估专家被分为两组进行平行测算。一组从药物经济性角度,即购买药品的成本与患者获益是否具备优势,评估谈判品种的性价比,并得出合理的价格区间。另一组则由地方医保经办机构工作人员组成,对发病率、患病人数预算、药品纳入医保后需承担多少费用等评估测算。由此,18种药物的心理价位,即谈判的底牌被确定。 
       9月15日,准入谈判正式展开。据介绍,谈判在封闭的环境进行,无关人员均不能在场旁听。谈判过程中,德国一家公司的谈判代表们先后三次从谈判室走出来,或在走廊里悄悄商议,或反复打电话和总部沟通。 最终,参加谈判的18种抗癌药中有17种谈判成功,药价平均降幅达56.7%。17种药品中包括12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药,涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等,癌症患者将减轻用药负担,享受到医保改革的红利。 

一种药一年能省十几万元
       阿扎胞苷是治疗白血病的药物,也是此次谈判的药物。此前,该药物注射一年要花21万元。经过谈判,该款注射剂降幅达59.81%。也就是说,降价后,每年只需8.44万元。 阿扎胞苷被纳入医疗保险基金支付范围,这意味着患者的用药成本进一步降低。
       以职工医保70%的报销比例为例,8.44万元的阿扎胞苷治疗费用,个人每年只需承担2.5万元。 从一年21万到一年2.5万元,一种药一年就能省十几万元,这给更多患者带来了生的希望。 2017年底,王清患上肝癌三期。这个消息几乎击垮了这个家庭。听说患肝癌的同事每年花30万元“保命”。全家人揪心病能否治好,也担心昂贵的治疗费从哪里来。 王清的女儿先去北京同仁医院办手续,医院通知她,在社保卡之外,还要单独办理一个“特病”的卡,“你赶上了抗癌药进入医保。” 第一期治疗结束后,王清开始安心地看病,并把挂中介的房子给撤了下来。 这一年,王清“抗癌”的医药费共计20多万元,而他自己只花了约10%,九成费用都从社保卡里实时结算直接报销了。 如今,王清病情有所缓解,家里又有了欢声笑语。 

让人们用得上必需药
       医保资金和医保目录有限,抗癌药进医保会不会挤占更多人必需的“感冒药”的位置? 抗癌药和感冒药之争,是医保目录势在必行的“腾笼换鸟”,事关所有职工群众能否公平地买得到药、吃得起药。 事实上,我国看病的报销比例有两个统计口径,一是社保目录的政策报销比例,另一个是实际住院报销比例。实际诊疗中,后者往往比前者要高。减轻患者的负担,就要把需要全自费的药品迅速纳入社保报销的范围内。 
       另一方面,“为让患者享受到这些好药,又不让医保基金出现严重赤字,所以我国通过价格谈判来降低药价,将药价中不合理的成本挤掉。”国家医保局有关负责人表示。 然而,一些进了医保目录的药品在医院里却用不上。为此,11月29日,国家医保局会同人社部、卫健委联合发布《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》。要求各地有关部门要根据职责对谈判药品执行情况提出具体要求,不得以费用总控、“药占比”等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。 
       更多让必需药降价、进入医保目录的措施正在进行。从今年5月1日起,我国实际进口的全部抗癌药实现零关税,较大幅度降低抗癌药生产、进口环节增值税税负。国务院要求,不光要把降关税,更要多部门联动,从生产、流通等各方面综合施策,真正把药品价格降下来。 12月7日公示的带量采购拟中选结果显示,与试点城市2017年同种药品最低采购价相比,拟中选价平均降幅52%,最高降幅96%,降价效果明显。 
       日前,中央经济工作会议将“加强保障和改善民生”列为明年要抓好的重要工作任务之一,并要求把更多救命救急的好药纳入医保。

医保制度变迁大事记
       伴随社保制度的发展变迁,我国的医保制度也在改革中不断完善。 从城镇职工到城乡居民,医保的覆盖范围不断扩大;从看病报销不分“城里”“乡下”,到异地就医无需“跑腿”“垫资”,医保制度的保障水平不断升级。如今,一张社保卡在手,老百姓看病就医有了最可靠的保障。 由单位保障走向社会保障 1978年以前,我国长期实行与计划经济体制相统一的社保政策,即企业保险制度。企业包揽劳动者生老病死伤残等福利。这一制度的弊端在于,企业负担过重,难以轻装上阵参与市场竞争。
       上世纪90年代,国企改革进入深水区,大量企业关、停、并、转,部分企业职工手中大量医疗票据无法报销。政府实施多年的公费医疗、劳保医疗政策陷入困境。 1994年12月,江苏省镇江市、江西省九江市进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点,为全国医保制度改革探索经验。 1996年,国务院将试点范围扩大到40多个城市,进一步探索统账结合的具体方式和运行机制。 

覆盖城乡的医保体系逐步建立
       为加快医保制度改革的步伐,国务院于1998年12月下发了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》。此后,职工医疗费用由国家和单位包揽转向国家、单位和个人共同负担,有了稳定的筹资机制和来源。 进入新世纪,党中央、国务院提出“到2020年,覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立,人人享有基本生活保障”。 
       2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年1月国务院办公厅转发原卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知。 2007年7月,国务院正式开展城镇居民医疗保险试点,88个城市被列入试点范围。
       2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布,确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。 2011年,我国《社会保险法》正式实施。其中,第三章专门阐述了基本医疗保险的内容。 制度完善,保障水平不断提高 近年来,社会保险制度不断完善,走向更加均衡和统一。 
       2012年8月,《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民大病负担,大病医保报销比例不低于50%。 2016年1月,国家全面整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,看病报销再也不分“城里”“乡下”,城乡居民按照统一的政策参保缴费、享受待遇。 
       2016年12月,《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》发布,为推进跨省异地就医直接结算列出时间表。目前,全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统的对接。
       今年5月,国家医疗保障局正式挂牌。10月,国家医保局发布通知,将17种抗癌药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》乙类范围,并确定了医保支付标准。在此之前,已有39种高价药被“谈”入医保。