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广州医保不经社区医院转诊看大医院只报45%
* 来源 : 广州人事代理网 * 作者 : 广州社保 * 发表时间 : 2015/03/25 * 浏览 : 36

经过3个月的过渡期后,广州职工医保门诊统筹新政将从下月起全面实施。为有效指引参保人就医就诊,市医保局通过本报对新政进行了权威解读。市医保局明确:从4月1日起,参保人新选“大点”前,须先选“小点”;4月1日前已选“大点”,且4月1日后仍未选“小点”者,仍可享受门诊统筹报销待遇。  

  调整对象仅涉及职工医保参保人

  根据有关要求,广州市从今年1月1日起实施新的职工医保普通门诊统筹制度。为保证新政的平稳过渡和顺利实施,2015年1月1日至2015年3月31日期间,广州职工医保实施普通门诊统筹政策“过渡措施”,过渡期内职工医保参保人的普通门诊选点操作按原政策执行,从下月起则按新政策要求全面实施。

  市医保局解释,4月1日起有关普通门诊统筹全面实施是针对职工医保参保人,即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。而居民医保参保人则不在本次调整范围之内。

  新选或变更“大点”前需先选“小点”

  据悉,本次新政中强化了社区首诊、双向转诊的就医导向政策。职工医保参保人到社区医院(俗称“小点”)门诊就医,门诊统筹报销比例为80%;若经“小点”首诊并经转诊后30日内,再到其他选定医疗机构(俗称“大点”)门诊就医,报销比例为55%,而不经社区医院首诊和转诊,直接去“大点”门诊就诊,则报销比例为45%。

  由于职工医保门诊统筹新政策的调整,普通门诊统筹就医管理与待遇均有所变化,具体来说,主要体现为两点:一是4月1日起,新办理门诊选点手续的职工医保参保人员必须在选定“小点”后,方能办理“大点”的选定手续。

  二是目前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人,4月1日后仍可在“大点”记账结算,但只能按未经转诊的门诊支付比例结算,即仍可享受45%的报销待遇。市医保局还补充说明到,期间,若符合条件需变更“大点”的参保人,也须在先选定“小点”后,才可以改“大点”。


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