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医保:覆盖全民,人人都能参保
* 来源 : 羊城晚报 * 作者 : gzrsdl * 发表时间 : 2014/09/07 * 浏览 : 62

      (总策划 林应武 刘海陵 记者 尹安学)今年51岁的范先生,6年前做了肾移植手术,需要定期到医院进行肾移植抗排异治疗,每次费用7000余元。范先生担心这将增加家庭负担。让他没想到的是,肾移植抗排异治疗早已纳入广州医保门诊特定项目!每次治疗,他一次只需要支付1000多元,实际报销比例达到85%,每年可通过医保报7万多元,6年来已经报销了40多万元!

     通过统筹,像范先生一样享受参加医保好处的,还有很多人。来自广东省人社厅的最新统计,目前,广东已有3597万人参加职工基本医疗保险,有6374万人参加城乡居民基本医疗保险,参保率超过97%。参加基本医保的人数,是社会保险五大险种中参保人数最多的,实现了对职工、居民、学生、个体工商户、失业者、外来务工人员在粤读书的子女等的全覆盖。

     在广东,医保已经从制度上覆盖所有人。参加医保,很多人告别了“因病致贫”的困境,大大缓解了因看病带来的经济负担。

   疾病或随时有,临时退保因小失大

      广东省的医保中,职工医保由用人单位、职工共同缴费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保,由个人缴费。单位缴费费率一般为工资总额的6%左右,职工缴费费率为本人工资的2%,退休人员不缴费。也有企业选择由单位单独交,缴费比例一般为职工平均工资的2%左右。

      城乡居民医保涵盖职工医保制度覆盖范围以外的所有广东省户籍人员,包括少年儿童、中小学生、其他非从业城乡居民,也包括在广东读书的所有全日制学生(含在粤就读的异地务工人员子女)。城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合,个人年缴费全省平均约80元;财政补助标准连年增加,从2007年每人每年52元提高到2014年的320元,增长近6倍。同时,政府不断加大对困难群体的保障力度,对低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者等参加城乡居民医保的个人缴费部分,政府予以全额资助。2007-2013年,全省共资助困难人群768.5万人次参加城乡居民医保

    省人社厅有关负责人提醒,参加医保,在法定参保年限内,一定要逐月按时缴费参保,“疾病风险随时发生,一旦停保,下个月就没有医疗保障,到时后悔莫及,因小失大!”

    大部分地市已建立激励机制,连续参保时间越长,待遇水平越高。

  职工住院医保实际报销比例达75%

    基本医保伴随你一生,不断提高保障水平,为你的健康保驾护航。

     广东逐年提高了住院报销水平。职工医保、居民医保政策范围内住院支付比例平均分别达到87%和76%,实际报销比例分别为75%和60.4%,最高支付限额(含大病保险)平均分别提高到49万和43万元。

    同时,对诊断明确、治疗周期长、须长期接受门诊治疗以及医疗费用较高,在门诊治疗可由统筹基金支付的疾病(俗称“门诊特定病种”),广东进一步扩大范围。目前,广东参考病种范围达22种,有效解决慢性病和重大疾病患者门诊治疗个人负担过重问题。

     对个人缴费后形成的个人账户,广东不断探索扩大使用范围,现在已经能成为“家庭帐户”,可以供本人及家庭成员看病购药等。

     全省普遍开展了居民医保普通门诊统筹,17个市探索开展了职工医保普通门诊统筹,对于参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用予以一定比例的报销。

     很多人关心医疗费用的报销范围。其实,国家制定了医保药品目录,将西药、中成药分为甲类、乙类,甲类是临床治疗必需,使用广泛、疗效好,在同类药品中价格低的药品,由医保支付;乙类是可供临床治疗选择使用,疗效好,药价略高的药品,先由参保人员自付一定比例,再按基本医疗保险规定支付。

     中药饮片采用排除法,因此使用中药饮片,属于不予支付费用范围之外的,所发生的费用按基本医疗保险规定支付。

  有了大病医保,年最高支付达68.5万

      很多地方的医保报销是有额度的,若有一个人患重大疾病,超过了医保的报销范围,将面临全额自付的窘境。

     早在2009年,湛江开始试点推行大病医保,通过商业保险公司的参与,提高待遇水平。2013年,广东在全省范围内推广大病医保。目前已有19市正式实施,剩下的广州市已制订具体办法并公开征求意见,待市政府批准后正式实施,深圳也正在加紧制订方案,年底前所有地市将全面实施。

     2013年全省14个市城乡居民医保统筹基金共划拨8.9亿元开展大病保险,大病待遇支出8.4亿元,受益人次20.4万人,大病患者的住院报销比例平均提高了10.8个百分点。

  参保人参加大病保险不需要另行缴费。大病保险资金直接从城乡居民医保基金收入或基金结余中筹集,原则上控制在城乡居民医保当年基金收入的5%左右,还可结合当地实际,探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。2013年,全省城乡居民大病保险筹资平均约为每人每年20元。

     目前全省城乡居民大病保险的起付标准平均约为1.5万元。参保人患大病后,个人年度负担的符合规定的住院医疗费用达到起付标准后,就纳入大病保险“二次报销”范围,与基本医保一并实行“一站式”即时结算。

  2013年,全省大病保险的封顶线平均约为19万元,加上基本医疗保险,全省年度最高支付限额平均达43万元。如湛江市大病保险起付线为2万,2万-5万报销50%,5万-8万报销60%,8万-10万报销70%,10万以上报销80%。

     湛江市遂溪县的小学生小唐,出生后一直参加湛江市城乡居民医保(个人一档交50元,二档交80元,财政补助320元)。今年,小唐确诊为白血病,先后多次住院治疗,医疗费用花费了24万多元,城乡居民医保统筹基金(含大额医保)报销了10.8万多,大病保险又报销了5.3万,合共报销16.1万元。

  医保全省转移利益不受损

      不在广州工作了,医保关系怎么转移?

      罗阿姨于1982年开始在珠海一家国企工作了11年4个月,1993年调往广州,参加广州职工医保6年8个月,2005年又调到佛山。今年到达退休年龄,罗阿姨想在佛山办理退休手续,她想知道她的医保关系可不可以转移、如何累计计算、是否需要补缴等等。罗阿姨拨打了12333服务电话咨询。

     12333接线员向她解释:根据佛山市规定,参保人达到法定退休年龄,要满足两个条件,退休后不再缴费,按规定享受退休人员医保待遇:一是参加职工医保的累计缴费年限(含视同缴费年限)满25年;二是在本市职工医保实际缴费年限累计满10年。

     根据省和佛山等市的相关规定,罗阿姨在三个市的职工医保累计缴费年限为24年零1个月,在佛山的职工医保实际缴费年限为6年零1个月。罗阿姨如果想在佛山市享受退休人员医保待遇,需要按照规定一次性或按月补缴3年零11个月的职工医保费。不过,罗阿姨还可将医保关系转回缴费时限最长的珠海市,按珠海市相关规定补缴后,在珠海市享受退休人员医保待遇。最后,罗阿姨选择在佛山市退休并一次补缴职工医保费,享受佛山市退休后医保待遇。

  2013年,广东实施《广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》,让参保人在地区间流动后,医保权益得以延续。

  ●广东省基本医疗保险门诊特定病种参考范围

  1、高血压病(Ⅱ期)、2、冠心病、3、慢性心功能不全、4、肝硬化(失代偿期)、5、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)、6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、7、慢性肾功能不全(尿毒症期)、8、肾移植术后(抗排异反应治疗)、9、类风湿关节炎、10、糖尿病、11、恶性肿瘤、12、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、13、再生障碍性贫血、14、血友病、15、帕金森病、16、精神分裂症、17、癫痫、18、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、19、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)、20、白内障(手术)、21、泌尿系结石(体外碎石)、22、艾滋病

  ●不纳入基本医保支付的医疗费用: 

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;  

  (四)在境外就医的。